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Medicinali innovativi, le risorse e il rimborso riconosciuto.

Nel corso di questi ultimi anni più volte è stata sottolineata l’importanza di poter disporre di una chiara definizione di innovatività, per poter individuare quei farmaci che, rappresentando un avanzamento nel trattamento di una patologia, possano essere considerati meritevoli di benefici anche nel processo di negoziazione (ad esempio con un premium price).

Un medicinale per essere considerato innovativo1 deve avere dimostrato attraverso evidenze solide di benefici terapeutici aggiuntivi rispetto alle opzioni già disponibili (gold standard) per una malattia grave attraverso un confronto head to head.Tuttavia, si può manifestare il rischio che al momento della richiesta di innovazione presentata all’attenzione dell’Autorità Regolatoria i dati disponibili non siano tali da sostenere e definire chiaramente il valore terapeutico del nuovo farmaco.

A fronte dei motivi condivisi, in ambito nazionale, AIFA ha discusso e continua a discutere all’interno dei tavoli di lavoro quali possono essere i criteri di valutazione del grado di innovazione terapeutica potenziale dei farmaci in fase di richiesta di rimbosabilità. Attualmente i parametri di base sono la (i) disponibilità di trattamenti preesistenti e (ii) entità dell’effetto terapeutico. I due parametri sono valutati con una scala a tre livelli (a,b,c) come segue:

(i)     Disponibilità di trattamenti preesistenti:                       (ii)          Entità dell’effetto terapeutico:

Inoltre, la suddivisione preliminare di nuovi farmaci (o di nuove indicazioni terapeutiche di farmaci già noti) potenzialmente valutabili ai fini dell’innovazione terapeutica tiene conto della natura delle malattie bersaglio (il target terapeutico) e dell’impatto sociale. AIFA, come EMA, ha infatti individuato nella gravità della malattia bersaglio un parametro essenziale per stabilire quali farmaci debbano avere una procedura di valutazione accelerata. In sostanza, si tratta di classificare a priori la patologia bersaglio per ottenere un duplice obiettivo:

  • dare più risalto a quei farmaci che siano rivolti a patologie di grande impatto clinico e sociale;
  • tuttavia non trascurare, nel graduare l’innovazione, quei farmaci che, pur destinati a patologie minori, costituiscano una reale novità terapeutica.

Questi aspetti da soli tuttavia non sono sufficienti per definire il grado di innovazione: è assolutamente imprescindibile che il nuovo farmaco produca su tale malattia/patologia un beneficio sostanziale (vedi entità dell’effetto terapeutico).

E’ sulla base di questi parametri che la Commissione Tecnico-Scientifica (CTS) di AIFA valuta e assegna il grado di innovatività terapeutica alle nuove molecole secondo una scala a quattro livelli: importante, moderata, modesta e potenziale. I livelli possono essere raggiunti mediante diverse combinazioni di punteggi relativi ai trattamenti preesistenti e all’entità dell’effetto terapeutico come rappresentato nel grafico sottostante:


 

In questo framework si configurano situazioni borderline di innovazione potenziale, in cui il beneficio terapeutico è valutato potenziale anche per evidenze limitate di un beneficio maggiore. Ne è un caso l’innovazione farmacologica2  (nuovo meccanismo d’azione), che non si configura come una innovazione terapeutica reale, ma solo come una “innovazione terapeutica potenziale”, che sarà dimostrata come vera innovazione terapeutica quando saranno fornite evidenze di vantaggi terapeutici aggiuntivi rispetto ai trattamenti già disponibili dovuti al nuovo e diverso meccanismo d’azione (per esempio, maggiore specificità sul bersaglio con minori effetti collaterali). Analogamente, un’innovazione tecnologica3 va considerata solo una “innovazione terapeutica potenziale”, fin quando non si presentano evidenze (ad esempio, un nuovo metodo di produzione che offre una maggiore sicurezza o un nuovo sistema di rilascio che consente una migliore compliance).

Da questo si evince come la valutazione del grado di innovazione di un nuovo farmaco si basi sui dati di efficacia e di sicurezza disponibili al momento della sua (prima) autorizzazione, con il limite principale della natura sperimentale di questi dati4 . Va tuttavia sottolineata la possibilità di modificare nel tempo (in positivo o in negativo) il punteggio di innovatività attribuito ad un farmaco in base alle crescenti evidenze sul suo rapporto beneficio/rischio. In ogni caso, il favorevole rapporto rischio-beneficio dovrà corrispondere anche ad un costo sostenibile per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN). La valutazione di questo aspetto è demandata al Comitato Prezzi e Rimborso (CPR).

Il paradigma dell’innovazione terapeutica così sviluppato da AIFA configura un nuovo trattamento come innovazione terapeutica quando offre al paziente benefici terapeutici aggiuntivi rispetto alle opzioni già disponibili modulando l’innovatività rispetto alle terapie già disponibili e la gravità della malattia. Più recentemente, la CTS, durante le riunioni straordinarie del 12 gennaio 2015 e 3 marzo 2015, ha valutato la rimodulazione della definizione di innovatività e innovatività potenzile, entrambe riferite esclusivamente alla ricaduta in ambito clinico.

La CTS a dicembre 2015 ha aggiornato la lista dei farmaci innovativi con indicazione dei rimborsi e relativa scadenza dei benefici economici collegati all’attribuzione dell’innovatività, in linea di massima 36 mesi, fatta salva la possibilità dell'AIFA di rivalutare l'innovatività sulla base di nuovi elementi tecnico-scientifici resi disponibili (Tabella 1). Rispetto alla lista di maggio 2015, sono inclusi il prodotto medicinale Xofigo, Imnovid, Zydelig e Imbruvica (G.U. post maggio 2015).

Tabella 1 Elenco farmaci innovativi ufficio HTA AIFA (23 dicembre 2015 post rev_1)



Oltre alla necessità di condividere una chiara definizione di innovatività, si evidenzia per le terapie innovative il problema della sostenibilità del SSN e dell’impatto che questi medicinali ad alto costo hanno sul sistema, il cui accesso deve comunque essere assicurato in modo omogeno ai pazienti.

A tal fine, sono numerosi gli accordi di rimborso tra AIFA e Aziende Farmaceutiche che prevedono la fornitura di farmaci innovativi a prezzi varaibili in funzione dei volumi erogati (art.48, comma 33, DL 269/2003 e ss.mm.ii). Ne è un esempio la rimborsabilità con accordo prezzo/volume del farmaco Sovaldi e Harvoni (Gilead) per il trattamento dell’epatite C cronica. Anche ai farmaci con “innovatività terapeutica potenziale” si applicano i criteri e la metodologia di ammissione condizionata alla rimborsabilità da parte del SSN. In entrambi i casi questo implica la strutturazione di registri di monitoraggio per la rilevazione dei volumi erogati, del beneficio clinico reale e dell’andamento della patologia.

E’ evidente l’esigenza di svincolare le risorse per i farmaci innovativi dal Fondo Farmaceutico Nazionale e di istituire dei budget specifici per ciascuna area terapautica su cui insistono le molecole innovative. Ciò al fine di permettere una distribuzione delle risorse tenendo conto dell’impatto dei farmaci ad alto costo e consentendo una maggior accountability sulle diverse aree terapeutiche. A questo proposito è stato istitutio il Fondo finalizzato per l’acquisto dei farmaci innovativi. Per gli anni 2015 e 2016 il Fondo finalizzato è di 1 miliardo, suddiviso equamente tra i due anni (L. Stabilità 2015 e L. Stabilità 2016). Precedentemente il livello di spesa dei farmaci innovativi era stimato nel valore del 20% delle risorse incrementali pre i farmaci e valeva per il rimborso dei farmaci innovativi autorizzati in corso d’anno (art. 5 DL 159/2007). 

Alla luce dell’istituzione Fondo finalizzato, il Ministero della Salute, sentita l’AIFA, e nella cornice finanziaria del SSN, predispone annualmente un programma strategico con “le priorità di intervento, le condizioni di accesso ai trattamenti e i parametri di rimborsabilità sulla base di risultati clinici significativi ed ulteriori aspetti” (L. Stabilità 2016). Il Fondo viene attribuito alle singole Regioni in base alla spesa regionale di competenza per i residenti; l’eventuale sforamento della quota regionale del Fondo è a carico delle singole Regioni.

Per il 2016 i farmaci innovativi inclusi al rimborso tramite il Fondo finalizzato sono cinque medicinali indicati per l’epatite C cronica e uno per la fibrosi cistica (Tabella 2).

Tabella 2 Elenco farmaci innovativi che accedono al Fondo innovatività secondo il Decreto Ministero della Salute 9 ottobre 2015 

Si aspettano nuove indicazioni da parte di AIFA sull’aggiornamento dei meccanismi regolatori e dei criteri per l’accesso ai farmaci innovativi sul territorio nazionale attraverso anche l’adozione del nuovo algoritmo innovatività, oggetto di lavoro da parte della CTS.

 

 

 

 

 


1Il concetto di breakthrough therapy si differenzia da innovatività, in quanto la prima ha un’ accezione preliminare, mentre la seconda è una valutazione contenuta nel dossier registrativo.

2I farmaci caratterizzati solo da un nuovo meccanismo d’azione senza ancora offrire un documentato vantaggio in termini terapeutici sono da considerare come innovazione “farmacologica.

3L’innovazione “tecnologica” è propria di molecole già disponibili ma ottenute mediante tecniche biotecnologiche o presentate con nuovi sistemi di rilascio del principio attivo.

4In particolare, la valutazione della sicurezza dovrebbe essere periodicamente aggiornata per alcuni anni dopo l’iniziale utilizzo del farmaco nella pratica clinica, così come i dati di efficacia, soprattutto se supportati da confronti diretti con altri farmaci della stessa categoria.

 



 

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